Bioética

Defensa de la vida Etica médica por Etsuo Tirado Hamasaki Hablar de Ética, Bioética, o Deontología, es hablar de cosas semejantes pero no idénticas. La Deontología, término actualmente de moda, se limita a hablar de los "deberes" y puede por tanto reducirse a un legalismo que dista mucho de la Ética. La Bioética, se refiere a los temas propios de las ciencias biológicas, en especial cuando se trata de las actividades de investigación. Pero la Ética general, como ciencia filosófica que trata sobre la moralidad de los actos humanos, comprende también, por supuesto, los problemas que se presentan en la práctica médica. "Dame la ventaja de tus convicciones, si es que tienes alguna, pero no me vengas con tus dudas, que ya tengo bastante con las mías." Goethe Vivimos en una época de continuos cambios, un sorprendente crecimiento, explosivo y sostenido, de los recursos tecnológicos, y tanto los que tienen una aplicación directa a la práctica médica, como los que no, presionan para producir profundos cambios sociales. Lo único constante en las últimas décadas, es el cambio. Y se antoja que, en un mundo cambiante, dominado por el utilitarismo y el afán de lucro, la Ética es algo obsoleto, pasado de moda, fuera de lugar. Sin embargo, en épocas como la que nos ha tocado vivir, la Ética es más necesaria y actual que nunca. Más aún si nos referimos a la constante reflexión filosófica en el campo de la Ética, más que a limitarse a transmitir códigos legales. Como antecedentes, tenemos el origen del Juramento Hipocrático que a muchos nos tocó hacer, si bien en muchas escuelas mexicanas y norteamericanas ha caído en desuso esa tradición. El texto hipocrático, de la Escuela de Cos, surgió en una época tumultuosa, llena de charlatanes y de mercenarios que utilizaban sus conocimientos de farmacología y de otro tipo, para fines muy distintos a los que debe tener la profesión, aquellos que la justifican. Surge la necesidad del juramento, precisamente porque la conducta y el espíritu que prescribe, no eran las que prevalecían en ese medio. La otra reflexión que conviene hacer aquí, es de principios de siglo: Saint-Exupery, el autor de "El principito", la obra por la que es más conocido, escribió también, entre otros, "Tierra de Hombres" donde narra sus experiencias como uno de los primeros pilotos de aviación. Le tocó una época en que no sólo el avión era una novedad, sino también en la que hubo muchos avances tecnológicos en ese campo. Y nos dice, se hacen aviones que vuelen más alto y más rápido. Pero se olvida para qué los hacen volar. Y esto se aplica a la tecnología en la medicina o en cualquier otro campo. Pero volvamos a la definición de Ética. Según la Real Academia Española, la Ética es "parte de la Filosofía que trata de la moral y las obligaciones del hombre". Y Moral, (que viene del Latín "moralis") según el Diccionario de la Real Academia, es "perteneciente o relativo a las acciones o caracteres de las personas, desde el punto de vista de la bondad o la malicia". Según algunos textos de filosofía, la Ética es una ciencia filosófica (en el antiguo sentido de ciencia "conjunto ordenado de saberes", y filosófica en cuanto conocer las cosas por sus causas). Y es importante que se trate de una ciencia, que tengas sus reglas, sus fundamentos y sus leyes, porque todo grupo humano tiene una moral, y cuando uno observa que la moral cambia con el tiempo (de ahí que la expresión de uno de los clásicos "¡O tempora, o mores!" que significa "¡qué tiempos, qué costumbres!" siga siendo vigente) y que hay tantos códigos morales tan distintos y frecuentemente contradictorios, la conclusión lógica es que no pueden ser todos válidos a la vez. Tiene que haber alguna forma científica de acercarse a la verdad. Así pues, la Ética es una ciencia que estudia la moralidad de los actos humanos, es decir, su bondad o maldad. Y los actos humanos son aquellos en los que interviene la consciencia humana, aquellos que tienen intencionalidad. Sin intención, como ocurre en los actos meramente fisiológicos, no tiene sentido hablar si es o no moralmente bueno. La intención es necesaria, pero no suficiente. Para que un acto sea objetivamente bueno, tiene que apegarse a unos principios que sirven de paradigmas. Naturalmente se deben considerar las circunstancias que rodean a cada acto en particular, lo que ha dado lugar a la casuística. Originalmente creada para ayudar a los confesores, tiene una particular importancia en la reflexión ética referida a la práctica médica.Y si bien las circunstancias cambian, por los cambios que ocurren en la sociedad, la historia, la tecnología, etc... los principios permanecen. Los más importantes los podemos encontrar ya en el Juramento Hipocrático. Algunos de ellos son los siguientes: Principios: • De Beneficencia • De la No maleficencia • Del respeto a la vida • De la equidad • Del respeto a la privacidad. El principio de Beneficencia consiste en buscar siempre en todos nuestros actos el beneficio del paciente. Hay que alejar cualquier otra intención, como el lucro, el poder o influencia política, el placer o cualquier otra ventaja que uno pudiera obtener. El principio de la no maleficencia está expresado en el aforisma "Primum no nocere" (primero -o "ante todo"- no hagas daño) La vida humana es sagrada desde la concepción hasta la muerte. Merece respeto por el sólo hecho de ser humana, y de ahí nace la obligación de cuidarla y de no atentar contra ella. Pero no el conservar la vida biológica a cualquier costo. Tenemos la obligación de mantener la vida con medios ordinarios, pero no hay obligación de usar medios extraordinarios. Los temas del aborto y la eutanasia son siempre polémicos y candentes. Pero no son nuevos. La prueba es que el Juramento Hipocrático los menciona. Siempre, pero sobre todo en este siglo, se ejerce un auténtico chantaje moral sobre los médicos para que se presten a realizar acciones inmorales. Lo más grave es que legislaciones de países "avanzados" (ricos y poderosos, con mucha tecnología, pero nada más) hay autorizado el aborto y la eutanasia, con resultados muy conocidos pero poco difundidos, que se resumen en el "efecto resbaladero": cada vez se cae más abajo. Así empezó la Alemania Nazi, e incluso antes, así empezó la Rusia soviética (la hoy ex-URSS) Los problemas sociales que se usan como pretexto para que aceptemos como "mal necesario" el aborto o la eutanasia, son responsabilidad de toda la sociedad, no sólo de los médicos. Por otra parte, asesinar nunca es la respuesta. Y lo que es peor, cuando los médicos aceptan participar como verdugos, como ejecutores, se desvirtúa la medicina: el médico está para aliviar el dolor y consolar. Cuando se acepta provocar un aborto o una "eutanasia", aunque la primera vez se haga con la mejor intención, se cae en una "instrumentalización" de la medicina, en otras palabras, en la prostitución. Principio del doble efecto: Está muy claro que es ilícito provocar intencionalmente la muerte de un ser humano. El aborto intencional, y la eutanasia, han sido condenados desde el juramento Hipocrático y la investigación ética moderna sigue rechazándolos como soluciones falsas. Una novela histórica de Stefan Zweig, basada en un hecho real, que se titula "Impaciencia del Corazón" ilustra estas situaciones en las que, con pretexto de la compasión, se actúa de una manera precipitada, dando una salida falsa al problema porque más que buscar aliviar el dolor del que sufre, se busca evitar la incomodidad propia que provoca el dolor ajeno. En cambio, no hay culpa cuando hay un segundo efecto (incluyendo la muerte) no deseado ni buscado, de un acto médico necesario e indispensable, como una cirugía requerida para salvar la vida de la madre (diferente al legrado o cualquier acción directa que provoque el aborto), o la sedación o la analgesia en un paciente terminal. La Relación Médico-Paciente: La relación médico-paciente es esencial para nuestra profesión, ya que no se trata únicamente de tener conocimientos técnicos y dar una opinión experta, sino de crear y conservar un clima de confianza, para que el paciente pueda revelar todo su padecer y a su vez reciba ayuda del médico, que también es una persona. Se crea conflicto -un falso conflicto- cuando se pretende escoger entre los conocimientos médicos y la capacidad para la compasión. Este conflicto no es absoluto: LA PRIMERA OBLIGACION DEL MEDICO ES SABER. Un médico que no sabe, o que no está actualizado, no puede cumplir con su deber por más compasión que parezca tener. Hay otras profesiones y por supuesto muchos voluntariados donde se requieran menos conocimientos y la compasión sea casi suficiente. En el ejercicio de la medicina la compasión nunca será suficiente. Pero los conocimientos y la capacidad de hacer que nos dá la tecnología no nos debe hacer olvidar la condición humana del paciente y del propio médico. Principio de autoridad vs. Principio de autonomía: El conocimiento da autoridad, el médico debe buscar siempre el beneficio del paciente, y requiere que el paciente siga las indicaciones. Pero ¿qué tanto sabemos de las necesidades, de los objetivos, de los legítimos anhelos del paciente? La autonomía no significa que el paciente haga lo que le de la gana, ni que simplemente indique al médico lo que quiere que haga por él, aún a costa de pasar por encima de otros principios, sino que el médico debe procurar entender lo que realmente es mejor para el paciente, y el paciente debe asumir su parte de responsabilidad en la toma de decisiones. Un ejemplo en el que este conflicto se ve con frecuencia, es en el paciente terminal. El médico puede aferrarse, con un "encarnizamiento terapéutico", a que el paciente siga con vida, mientras que para el paciente lo importante puede ser estar libre de dolor, o bien puede ser que el paciente quiera estar consciente y lúcido hasta el final, aún a costa de tener dolor. Sin llegar al extremo de asistir al suicidio, que sería una autonomía mal entendida, el médico debe procurar entender lo que el paciente busca y lo que está dispuesto a sacrificar.El secreto profesional como base para la confianza. Este es un principio antiquísimo y esencial para que se dé esa confianza sagrada e indispensable, para que el paciente pueda exponer su cuerpo y su alma y pueda sanar o al menos recibir consuelo. El respeto a la privacía incluye el no burlarse en forma alguna, y no revelar innecesariamente cosas vistas u oídas, aun cuando no hubiera una petición expresa de guardar silencio.Sin embargo, esto tiene un límite, el médico y el paciente no están solos en una isla desierta, y a veces entran en conflicto los derechos individuales y los derechos de los demás, considerados como "la sociedad". Esto se da en situaciones de epidemia, por ejemplo. Actualmente lo vivimos con la epidemia de SIDA, o de la tuberculosis, en que por razones de salud pública debemos revelar a las autoridades los nombres y diagnósticos. Asimismo, hay situaciones legales en que debemos defender al inocente, es el caso de la denuncia del niño maltratado (y deberíamos añadir, del anciano maltratado), la notificación a la autoridad en caso de un fugitivo que solicita atención médica, y otras semejantes.Distribución de recursos: Otro tema, muy actual, en esta época de instituciones públicas y organizaciones de administración de la salud, es la toma de decisiones para distribuir recursos. Los recursos nunca son ilimitados. Ni siquiera en los países más ricos. Tenemos que hacer Triage no sólo en urgencias, sino a cada momento. ¿cómo asignar prioridades?¿cuál es la base? No hay una solución fácil, pero también entra en las obligaciones del médico el aprovechamiento de los recursos de manera de lograr el máximo beneficio, no importa quien pague. Porque siempre alguien paga, y siempre alguien no alcanza un recurso. El primer recurso limitado que tenemos, es el tiempo. Y todo esto es tema de reflexión ética.La Instrumentalización de la medicina: Los pecados capitales de la medicina entran fácilmente en este apartado. La participación de médicos en tortura, genocidio y control de población deshonra y envilece a la profesión. Existen muchos ejemplos, los más difundidos por los medios han sido los de la Alemania Nazi, desgraciadamente eso ocurrió desde mucho antes de que Hitler tomara el poder, y sigue ocurriendo mucho después de que había muerto. Desde el uso de prisioneros para experimentación, hasta el uso de conocimientos médicos (incluyendo los psiquiátricos) para reprimir disidentes, hay un largo historial de ignominia. Estos abusos se dieron profusamente en la URSS y otros países comunistas a partir de 1917, ocurrió y sigue ocurriendo hoy día en China y Cuba. Y por supuesto, ocurren en los países capitalistas, tal vez de una manera más sutil pero no menos censurable. Hay otros problemas menos evidentes pero que no dejan de ser graves, además de la experimentación y la represión. Los recursos médicos y la atención médica son utilizados, por gobiernos o grupos de poder de cualquier signo, como arma política o de control. Igualmente, no sólo en la Alemania Nazi, sino ahora en nuestros días diversos grupos, entre los que destacan los fabianos, ponen la tecnología y los servicios médicos al servicio de la Eugenesia. En todos los ejemplos que hemos puesto de instrumentalización de la medicina, hay algo en común: Se atenta contra el principio de buscar siempre el beneficio del paciente, de darle prioridad absoluta al beneficio del paciente.¿Y quien paga los servicios? La atención médica siempre es cara, nunca es gratis aún cuando el paciente no desembolse en ese momento, o aún cuando el médico no cobre. Siempre alguien paga, así sea el mismo médico. Y en esto, la remuneración de los médicos y el pago de los servicios, surge una serie de problemas éticos: -El viejo problema de la "dicotomía": que vemos hoy día, por increíble que parezca. El problema es que, cuando al enviar a un paciente con determinado "proveedor de servicios", como se dice ahora (otro médico, una farmacia, un gabinete o laboratorio) surge un "conflicto de interés", el afán de lucro nos hace olvidarnos fácilmente del auténtico mejor interés del paciente. -El tercer pagador o "tercero en discordia": en especial con las compañías aseguradoras o las administradoras de la salud, pero también con algún familiar que sea el que paga, hay el riesgo de hacer más caso a los intereses del que paga, que por lo general quiere pagar lo menos posible, que a los intereses del paciente. Nuevamente, tenemos que recordar el primer principio, el de la beneficencia, como deber esencial del médico. Buscar ante todo el mejor interés del paciente. Los Honorarios: Es justo que recibamos una remuneración por nuestros servicios. La equidad de los honorarios no es fácil de determinar. Y en este punto también se da con frecuencia el chantaje al médico. La medicina como apostolado o como profesión (y por lo tanto, medio de vida) es un falso dilema. Quien haya resuelto sus necesidades básicas, quien no tenga que preocuparse de qué vivir, puede dar su tiempo, sus conocimientos y todo lo demás, sin preocuparse por cobrar. El paga. Si quiere. Pero también es legítimo vivir de la medicina. La beneficencia pública es una obligación de la sociedad como un todo, no del gremio médico en lo particular. En todo caso, el médico debe tener un ingreso adecuado a la comunidad a que sirve. Una sociedad que paga a sus médicos como obreros o como esclavos, no merece tener médicos. Y finalmente llegamos a un punto frecuentemente descuidado. El médico tiene obligaciones, deberes, imperativos morales. Pero la ética también comprende deberes del paciente, su familia y la sociedad, para con el médico. Son los derechos del médico, a los que se refiere brevemente la parte final del Juramento. Los derechos del médico: Por lo menos 1. A ser tratado con respeto 2. A condiciones de trabajo adecuadas para dar una atención de calidad 3. A ser respaldado por auxiliares de diagnóstico y medicamentos de calidad 4. A la capacitación y la actualización 5. Al descanso 6. A un nivel de vida decoroso. Por supuesto, que este trabajo no agota, ni mucho menos, los temas en que se hace necesaria la reflexión ética, y menos aún puede abarcar las soluciones ni los métodos que se han propuesto para resolver estos problemas. Actualmente existen, y cada vez se reconocen como una urgente necesidad, diplomados sobre Ética Médica. La Ética no es un pasatiempo para médicos jubilados, o para intelectuales ociosos, no es un lujo, es una necesidad que tiene todo médico que ejerce. Y aún diría más, es una necesidad de la sociedad como un todo. Porque "si no sabes a donde vas, terminarás en cualquier parte". Y si queremos conservar la dignidad humana, la única que da sentido a nuestro trabajo, debemos recordar estas líneas, con que termina Saint-Exupery su libro "Tierra de Hombres": Sólo el Espíritu, si sopla sobre la arcilla, puede crear al Hombre

"Etsuo Tirado HamasakiFuente: http://www.arbil.org/

José Gálvez Krüger 06-04-2009.